או"ח ב סימן קמ"ח

הבא: סימן קמ"ט חיבור חולה לאינפוזיה ליום הכיפורים <<

או"ח ב' סימן קמ"ח

צום יוה"כ לחולה סוכרת^*

בס"ד, כ"א מנ"א התשס"ט

לכבוד

ידידי רבי ד"ר יוסף קליינמן שיחי'

שלו' רב.

עברתי ולמדתי – אפשר שלא בעיון הראוי – את החוברת שכתבתם "מדריך לחולה סוכרת ביוה"כ", והדברים מאירים פנים למי שמבקש לעסוק בנושא. יישר כוחו.

בטרם נעסוק במסקנות, ברצוני להמחיש את התועלת המעשית שיש בחוברת, לכל מי שמבקש  ללמוד כיצד על חולה סכרת לנהוג. לדוגמא, לפני מספר שנים פורסם בשם כמה מחשובי הת"ח ואף מגדולי ההוראה שליט"א כי כל חולה סכרת המזריק לעצמו אינסולין חייב לאכול ולשתות ביום הכיפורים כרגיל. וכנראה טעמם, שהם חששו שהאינסולין (בשעות השיא של פעילותו) יגרום לירידה מסוכנת ברמת הסוכר בדם, ומכיון שבזמנו לא היו כנראה דרכים רפואיות ברורות כיצד להימנע מחשש של נפילת סוכר, קבעו אותם מורי הוראה כי יאכל כרגיל, שהרי הדבר הינו בכלל ספק פיקו"נ.  והנה בבירור הרפואי שעשיתם הסקתם כי "חולה מאוזן" (כלומר חולה שלאורך תקופת זמן, צריכת האינסולין שלו מאזנת את רמת הסוכר שלו ללא עליות או ירידות חריגות) יכול לצום, ופעמים שיהא זקוק לאכילה בשיעורים (ראה עמ' 40 בהוצאה של מדריך לחולי סכרת ביום הכיפורים חוו"ד מקצועית בענין זה). מכאן אתה למד עד כמה חשוב בירור רפואי – מעשי שיסייע למורה הוראה לכלכל הענין לפסוק כהלכה.

המסקנות המעשיות שלכם בחוברת בנויות על החלוקה בין חולה שיש בו סכנה שעליו לאכול ולשתות בלא להזקק לשיעורים – ומקור הדברים דברי הגרי"ז (פ"ב מהל' שביתת עשור) בשם אביו זיע"א (וראה בשבת שבתון עמ' קצח הערה פג ואכמ"ל) – לבין חולה שאיננו בגדר "יש בו סכנה" אלא יש חשש שצום (מוחלט) יביאהו לידי סכנה (ואכמ"ל בדברי האחרונים בזה).

על פי זה קבעתם כי חולה שה – HA1C [בדיקת דם של החולה המגלה את ממוצע כמות הסוכר בדם לאורך שלשה חודשים בטרם הבדיקה] שלו גבוה מ – 8.5 עליו לאכול כרגיל, ואילו אם ה – HA1C נמוך מ – 8.5 אולם גבוה מ – 7 עליו לאכול בשיעורים, אם הרופא מסכים שאינו זקוק ליותר משיעורים.

והנה למותר לציין כי אין לי הבנה בבירורים רפואיים, מכל מקום המסקנה שחולה שה –  HA1C גבוה מ – 8.5 אסור לו לצום וחייב לאכול כרגיל – אפילו אם הוא מטופל תרופתי בלבד (ללא זריקות אינסולין), הוראה זו יש לדון בה – שהרי אתם מציינים בחוברת חזור והדגש (ובעיקר בשאלות שבסופה) שאי אפשר לדמות בין חולה לחולה, יתירה מזו אתם גם מוסרים שאין דוחו"ת מדעיים עדכניים על השפעת הצום על חולי סכרת (אם אינני טועה בימים עברו צום הי' נחשב כתרופה לסוכרתיים הואיל ואין הגוף צורך הרבה אינסולין). ואם כן צריך לומר לציבור, שהדרך לקביעת יכולתם של חולי סכרת לצום איננה בהתייעצות רפואית – הלכתית אקראית סמוך לצום, אלא על החולה להיות במעקב במשך תקופת זמן לפני יוה"כ, תוך כדי התייעצות מתמדת עם הרופא המטפל בו באופן אישי ומודע למצבו הפרטני, ועריכת בדיקות לברור השפעת הצום עליו (בזמן שניתן לבדוק, בימי חול) וע"פ תוצאותיהם יוכל הרופא לקבוע אם מותר לו לצום. בטוחני שהנך יודע ומכיר חולי סוכר רבים שה – HA1C שלהם גבוה מ – 8.5 והם צמים עשרות שנים את כל הצומות, ובלא מפגיע, ומאידך ישנם חולי סכרת בערכים אלו שהצום הוא סכנה או חשש סכנה עבורם. ולכן נתינת הוראה כללית לחולי הסכרת בערכים אלו שלא יצומו יתכן ויש בזה חשש של עקירת דבר מן התורה ח"ו, ומכיון שכוונתכם ומעשיכם הם להורות נכונה את הדרך אשר יעשון – עליכם להדגיש דבר זה.

עד כאן עסקנו בפן המעשי, אולם כמדומני שיש להעיר גם מן הפן ההלכתי – כמו שיש חשש שרופא שאינו בקי בהלכה עלול להחמיר שרק מי שצום יביאו אל שערי מוות מותר לו לאכול (כמבואר בשם הרא"ש בריש סימן תריח), כך יש לחוש להיפך שיש רופאים שחושבים שנזק מצטבר לאורך שנים ארוכות גם הוא נחשב לפיקוח נפש. ובזה יש לעיין שהרי פיקוח נפש משמעותו שתהא הסכנה לפנינו, ובפרט שיש מצבים גבוליים שבהם מותר להחמיר בפיקו"נ.  כלומר יתכן ויש מקום לדון שאפי' אם יש סיבה לאסור הצום ישנה סיבה הפוכה להתרתו כיון שאין שכיח הזיקא, וראה בפ"ת (סי' קנז), ובשו"ת עונג יו"ט (סי' מא). וכבר ציינו את הדברים במקום אחר (עי' ישא יוסף ח"א סי' עה) לענין חילול שבת בספק פיקוח נפש שיש מקרים שמותר להחמיר וכמ"ש בחזו"א (או"ח סי' נט סק"ד) שקבע שיש מקרים בספק פיקוח נפש ושכבר הורגלו בדבר – אין מזניחים אותו. זאת ועוד, פעמים חייבים לומר שאין זה נחשב כפיקו"נ וכמו שכתוב באגרות חזו"א (כב) בענין פיקו"נ לגבי שבת, וז"ל "ובכלל צריך זהירות יתירה בהיתר פיקו"נ בדברים שאין הפיקוח נפש לפנינו אלא בעתיד וצריך לשקול במאזני צדק".

לכן גם אם פוסקים שספק פיקו"נ – כפיקוח נפש יחשב, צריך גם להגדיר טיבו של אותו ספק, ולברר גם אימתי עלינו לומר כי חייבים לצום ביוה"כ למרות המחלה, ומתי רק ניתן או צריך לצום ולאכול פחות מכשיעור, ואימתי צריכים לקבוע כי חייבים לאכול כרגיל. ויש לדעת כי בכל סוגי חולי – ובפרט בסכרת יש לבחון מצבו של כל חולה וחולה באופן אישי.

*הסימנים דלהלן, שבעיקרם מכתבים שנכתבו לד"ר י. קליינמן הי"ו שחבר חוברת "מדריך לחולה סכרת ביום הכפורים", עוסקים בשאלת צום יום הכפורים לחולים בכלל ולחולי סכרת בפרט. עיקר הדברים, במה שנתפרסם ברבים הוראות המתירות לחולה סכרת "מאוזן" שלא לצום כלל ועיקר.